N.º 94 (digital) TÉCNICA Y PSICOSOMÁTICA

 

Con este nuevo número de la revista sobre Técnica y psicosomática
abordamos un tema que es de gran interés, al estar muy presente
en los pacientes que acuden en la actualidad a nuestras consultas.
Si entendemos la enfermedad psicosomática desde la perspectiva
de los estados no representados, si nos interrogamos acerca de las
experiencias inscritas pero no incorporadas psíquicamente, nuestro
objetivo será facilitar el funcionamiento psíquico más que recuperar
algo olvidado, más que encontrar el significado de un elemento simbólico. Los pacientes psicosomáticos dependen de la comunicación afectiva, y el espacio psíquico habrá de ser creado más que descubierto, y será a través de la contención cómo tendrá lugar el proceso de transformación de la cruda sensorialidad. Pensamos que el énfasis en el fortalecimiento de las capacidades creativas de la mente, de contener, crear y pensar pensamientos (Bion) ha cambiado nuestra técnica.

Para este número hemos elegido como clásico el texto de Pierre
Marty “Clínica y práctica”, publicado como capítulo en el libro La
psicosomática del adulto (1990). Este artículo, que trata de las investigaciones y de las psicoterapias, es eminentemente clínico y práctico. Según nos dice el autor, la investigación psicosomática de un paciente debe establecer un diagnóstico del que derive la terapéutica, teniendo en cuenta el aspecto psíquico y el aspecto somático de la economía del paciente. Las preguntas que se plantea el investigador y que implican toda su concepción de la economía, del dinamismo y de las tópicas psicosomáticas serán: ¿Cómo está organizado el paciente, ante todo en el plano mental? ¿Cómo ha funcionado y funciona en su vida íntima y relacional? ¿Cómo se enfermó somáticamente, qué cambios se produjeron al mismo tiempo o con anterioridad? ¿A qué referencias de su vida anterior pueden remitir las evoluciones de las patologías somáticas pasadas, recientes o actuales? ¿Por qué este tipo de enfermedades somáticas en ese sujeto?

Una organización del Yo, según la segunda tópica, implica una
organización satisfactoria del Preconsciente de la primera tópica, al
mismo tiempo que excluye la prevalencia del comportamiento. A la
inversa, la ausencia de un Superyó postedípico indica la debilidad del Yo, así como los riesgos de una mala mentalización y de la prevalencia del comportamiento. Se presentan dificultades clínicas diferenciales: distinguir la herida narcisista causada por una pérdida de objeto de un complejo de castración; distinguir las ofensas narcisistas o la vergüenza de lo que constituye una culpabilidad postedípica; distinguir el Superyó postedípico de los imperativos que derivan de otras fuentes; distinguir las actividades de comportamiento de apariencia edípica de las actividades que son propias de una organización genital edípica.

Se considera que el conocimiento de los traumatismos que han
conducido a las desorganizaciones más o menos importantes de los
pacientes representa una fase privilegiada de la investigación. Es en
la evaluación de las depresiones, de las angustias, de los sadomasoquismos y de las discontinuidades del funcionamiento mental donde se pueden producir más errores en la investigación. La investigación psicosomática se realiza en una serie de representaciones psicoafectivas del consultor acerca del paciente que tiene frente a sí.

Uno de los medios de dirigir al paciente hacia la investidura de su
pensamiento es interesarlo de manera manifiesta y repetitiva en su
actividad onírica mientras esta no haya alcanzado una forma, una calidad y un ritmo adecuados. Los sueños representan en especial para la psicosomática, los testimonios: por su presencia, de una actividad mental del paciente fuera de su relación directa con el terapeuta; por su comunicación, del estado de esta relación; por su contenido, de la calidad de los sistemas de representaciones y de los conjuntos de sus diferentes niveles evolutivos; por las asociaciones de que son objeto los sueños, de la amplitud de las ligaduras con el funcionamiento mental en su conjunto; por su sucesión, de las variaciones de la economía psíquica. La función materna, que se basa en las posibilidades maternales del terapeuta, consiste, a diferencia de una conducción directiva, en un acompañamiento que avanza al lado de los estados y movimientos del sujeto, o los sigue o precede a corta distancia. De la naturaleza disímil de la pareja surgen diferencias marcadas entre la función de la madre respecto del lactante y la función materna del terapeuta. Desde el punto de vista técnico, y citando a Parat, el autor señala que las psicoterapias de pacientes aquejados de afecciones
somáticas se inscriben entre aquellas en que la relación ocupa un
lugar primordial.

Iniciamos la sección de artículos monográficos con el texto de
Beatriz M. Rodríguez, Notas sobre técnica psicoanalítica e intervenciones clínicas en psicosomática. La autora comienza su exposición haciendo un recorrido por los textos freudianos. Señala que la interrogación, la explicación, la confrontación y el señalamiento, son intervenciones que apelan a contenidos de la conciencia y a las que Freud recurría con naturalidad. Destaca su preferencia por las ilustraciones, que deben ser oportunas, humorísticas y también inteligibles para el paciente. Continua diciendo que la construcción es un recurso que deberá ser empleado intuitivamente, es una hipótesis del terapeuta sobre una “probable verdad histórica”, alternativa que se le ofrece a aquel paciente que no “recuerda”. Dado que las perturbaciones narcisistas, los trastornos fronterizos y las afecciones psicosomáticas conforman la mayor preocupación en la clínica actual, la autora introduce una modificación en el encuadre poniendo énfasis en la ilustración, con la introducción de relatos y cuentos. A través de una viñeta clínica muestra cómo utilizar esta herramienta creativa con una paciente psicosomática. Finaliza el artículo con unas reflexiones acerca de la fantasía y los cuentos de hadas.

Continuamos con el texto de Francisco Muñoz Martín, La primera
infancia: edad de oro de la psicosomática infanto-juvenil. Actualizaciones en psicosomática infanto-juvenil. Considera el autor que la infancia resulta ser la edad de oro de la psicosomática con toda una serie de trastornos que aparecen muy frecuentemente ligados al contexto afectivo y de relaciones en los que sobrevienen. Tras abordar el sufrimiento psicológico que podemos encontrar en la infancia, pasa a distinguir dos campos: los llamados trastornos funcionales y los trastornos psicosomáticos propiamente dichos. Prosigue con un breve recorrido por las diferentes concepciones psicosomáticas actuales, señalando que la patología psicosomática es objeto de múltiples abordajes en los que intervienen y parecen oponerse diferentes disciplinas y autores. El movimiento psicosomático contemporáneo más importante se ha desarrollado partiendo del psicoanálisis, y el autor se identifica con la escuela psicosomática de Paris, que es la que concibe el trastorno psicosomático como privado de toda significación simbólica. Describe por último algunos trastornos psicosomáticos
en el lactante y en la segunda infancia.

Eloísa Castellano Maury en el artículo Accidentes somáticos durante
la cura psicoanalítica: variaciones técnicas, plantea los riesgos,
en especial el de la somatización durante el análisis. La conversión,
con un contenido más o menos simbólico, y la somatización no son sinónimos y es indispensable hacer esta distinción en el abordaje de los pacientes. No es raro que en el curso de una cura psicoanalítica clásica aparezcan cuadros somáticos más o menos graves, el proceso analítico con su encuadre particular, la posición tumbada y el silencio del analista inducen con más o menos intensidad unos fenómenos regresivos, y según las distintas estructuras psíquicas, esta regresión no siempre encuentra puntos de fijación. Cita a Freud cuando nos dice en Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico «[...] (el analista) debe saber dominarse y subordinar su actuación a las capacidades del analizado más que a sus propios deseos. No todos los neuróticos poseen una elevada facultad de sublimación... Debemos ser tolerantes con las flaquezas del enfermo y satisfacernos con haber devuelto a un individuo —aunque no se trate de una personalidad sobresaliente— una parte de su capacidad funcional y de goce». La autora precisa que estos
pacientes «mal mentalizados» no deben confundirse con los estados
límites o con las personalidades narcisistas, ya que la organización de la economía se basa en otros parámetros. La técnica  psicosomática se basa en el «psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia» y las variaciones de la técnica no son sinónimo de improvisación o de iniciativas dudosas. Finaliza el artículo planteando que para poder salir adelante ante un problema como el de la somatización, unas medidas técnicas eficaces basadas en un modelo conceptual preciso son una ayuda apreciable, en espera de poder entender qué es lo que está pasando.

Carlos Sánchez en su artículo Algunas consideraciones sobre técnica
en (pero no sólo) psicosomática empieza por hacer referencia a
la teoría de Marty, diciendo que deseaba alertar sobre los riesgos en
que podría incurrir un terapeuta que diera por supuesta, en el paciente somático, una realidad psíquica a desvelar, que diera por sentada la transferencia y que pensara utilizar como instrumentos la neutralidad y la interpretación. Reflexiona sobre las relaciones que mantienen teoría y práctica clínica tomando como ejemplo el pensamiento psicosomático de la Escuela de París, con sus principios técnicos y concepciones teóricas: transferencia, neutralidad e interpretación frente a relación, función materna e interpretaciones no transferenciales. Cita a Parat, autora que hace derivar la transferencia de base de aquella parte de la transferencia positiva que, una vez inhibidos sus objetivos sexuales, es la fuente de la simpatía, la amistad y la confianza: la transferencia tendría que ver con lo objetal y lo triangular, la relación de base se vincularía a lo narcisista y lo dual. En opinión del autor, el centro de la idea de neutralidad parece tener que ver con crear un espacio que permita el despliegue de la relación intersubjetiva, y esta noción coincide con la de función materna de Marty. En un espacio terapéutico donde predomina la relación de base y la función materna parece lógico pensar que la interpretación transferencial clásica no tenga ningún papel. Acaba el artículo cuestionando si es posible un cambio teórico sin consecuencias técnicas.

Mónica Cardenal, en su interesante artículo Las capacidades de
la mente para crear una perspectiva estética plantea las condiciones
que necesita la mente para alcanzar estados que se aproximen a lo
que llamamos creación. Para la autora, este tipo de estado promueve una transformación interna y subjetiva que favorece los vínculos amorosos, y va ligado al desarrollo de la simbolización y al paso de las experiencias sensoriales a las emocionales. Considera que a partir de las ideas de Klein, los autores denominados postkleinianos, como Bick, Money-Kyrle, Bion y Meltzer, han hecho aportes cruciales a la comprensión de los procesos de crecimiento mental, en donde la capacidad de conocimiento y creación resultan claves. Pone el énfasis en las emociones y en la experiencia interna de cada sujeto, lo que posibilita el desarrollo de pensamientos y sostiene el anhelo de conocer. Ella señala que este tipo de proceso trata de un conocimiento que no es cómodo ni certero, que está ligado al desconocimiento, al misterio, y que incluye al dolor como parte del tránsito por esa calidad de experiencia. Describe que el punto nodal del conflicto estético (Meltzer, 1988) es poder crear e imaginar para el niño pequeño, desde lo profundo, desconocido y misterioso que surge del interior del objeto presente, su madre, la que interesa por ser aprehendida como bella. Objeto que guarda secretos para sí, y el dolor de aceptar al mismo tiempo que no se puede conocer todo de él, allí el conflicto. Finalmente, la autora incluye un rico material de observación de dos bebés, siguiendo el método de Esther Bick.

Como cierre de este número de la revista, la reseña corre a cargo
de Lorenza Escardó Zaldo, que nos presenta el libro Jean Delay,
Un médecin devant son temps, autor que reconcilió, durante toda su
vida, una doble vocación de escritor y médico. Esta serie de artículos
publicados entre 1948 y 1972 en el diario francés Le Figaro, constituyen un elegante testimonio de las tensiones y debates que recorren la psiquiatría francesa durante aquellos interesantes años que desembocarían de forma definitiva en Mayo del 68.

Estimados lectores, esperamos que la lectura de este nuevo número
que publicamos, acerca de la Técnica en Psicosomática, tema
enormemente complejo y que consideramos es de gran vigencia y
actualidad, os resulte estimulante y enriquezca vuestro pensamiento. Por otro lado, también deseamos que estos contenidos os animen a participar en la elaboración de los próximos números, de esta que es vuestra Revista.

Encarnación Amorós Ruiz

Comité de redacción.