Nº89 (digital) MEDICINA Y PSICOSOMÁTICA

 

Con este nuevo número de la revista, que versa sobre el tema “Psicosomática y Medicina”, abordamos una problemática que continua siendo en la actualidad, de un enorme interés. Según investigaciones recientes, la prevalencia de los cuadros  psicosomáticos ha aumentado considerablemente en las últimas décadas; estas patologías se van a manifestar con síntomas diversos en los pacientes que acuden a nuestras consultas.

Introducimos este número con un artículo clásico, “El enfoque psicosomático en medicina” de dos autores de reconocido prestigio,
Frank Alexander y Thomas Szasz. Inician el texto definiendo la medicina psicosomática como la aplicación coordinada de métodos y conceptos somáticos, por una parte, y métodos y conceptos psicológicos por otra. Para los autores, la creación de un sistema conceptual integrado, que combine los principios básicos de estos dos enfoques científi cos, es uno de los objetivos más importantes de la investigación en la medicina psicosomática. Consideran que las primeras contribuciones psicoanalíticas, son los estudios de Breuer y Freud, que se referían a los síntomas de conversión histérica y desórdenes en que aparecen fenómenos somáticos aislados. Entre los primeros psicoanalistas, Abraham y Ferenczi se interesaron por ciertos problemas que hoy día designamos como psicosomáticos, y en el que ambos hicieron importantes i contribuciones. En los últimos veinte años se inicia una nueva fase de la investigación psicosomática, al establecer la diferencia existente entre los síntomas de conversión histérica y las respuestas vegetativas a los estímulos psicológicos. Consideran que uno de los problemas centrales de la medicina psicosomática es el de la naturaleza específi ca de los estímulos emocionales que intervienen en los diferentes desórdenes orgánicos. Tras citar las tres principales escuelas que se ocupan de este problema, Alexander señala que la correlación no se da entre los rasgos manifiestos de la personalidad y la respuesta vegetativa, sino entre esta última y ciertas  constelaciones emocionales inconscientes, que pueden estar presentes en muy diferentes tipos de personalidades y que pueden aparecer y desaparecer durante la vida de la misma persona. Continúan los autores haciendo una distinción entre conducta volitiva,inervaciones expresivas, fenómenos psicosexuales y respuestas vegetativas,desarrollando los factores psicológicos de los desórdenes vegetativos y psicosexuales. Prosiguen el artículo, con el abordaje desde la medicina psicosomática de los trastornos gastrointestinales, el asma bronquial, la artritis reumatoide, la hipertensión esencial, el síncope, las migrañas, el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, los estados de fatiga, las enfermedades de la piel y las perturbaciones de las funciones sexuales. Y finalizan el texto abordando los problemas de la terapia en la enfermedad psicosomática. En el siguiente artículo, “El médico, el psicoanalista y lo psicosomático”, Jorge Ulnik desarrolla un tema de plena actualidad. Plantea que un alto porcentaje de consultas que recaen sobre el médico se acompañan de problemas emocionales no declarados o inadecuadamente diagnosticados, por lo que el manejo efectivo del desorden orgánico por el cual el paciente consulta, solo se logra incluyendo los factores emocionales asociados. La ansiedad, la depresión y el estrés son los elementos con los que muchos médicos evalúan y tratan de medir si un paciente está afectado psicológicamente, sin embargo, hay una dimensión del sufrimiento humano que es difícilmente mensurable y que tiene que ver con la forma singular de vivir y de enfermar. El autor define la psicosomática psicoanalítica como una disciplina que estudia los factores psicológicos conscientes e inconscientes que intervienen en la etiología, el desencadenamiento, la evolución o en el tratamiento de las enfermedades somáticas. Citando a Benoit, nos dice que el sufrimiento del cuerpo está relacionado, no solo con la enfermedad y sus modificaciones somáticas, sino con la movilizacióndel mundo arcaico del sujeto. Pasa a plantear si es pertinente analizar un problema somático como si fuera un síntoma con raícesen el inconsciente, o más bien si debemos considerar que se trata de una especie de “irrupción” que lo puentea, y para responder a esa cuestión analiza algunos temas: las dificultades de simbolización, el desfase entre las ideas y los afectos, los excesos pulsionales, los problemas de identidad, y por último, la ambivalencia  y la división de la personalidad. En cuanto al tratamiento de estos pacientes, señala que exige una adecuación de la técnica, siempre y cuando esa adecuación, que implica la participación más activa del analista, no sea a costa de la escucha. Una escucha que debe funcionar “como si” los órganos fueran representaciones y que debe favorecer el acceso a la simbolización, pasando de nivel en nivel y estableciendo cortocircuitos entre dichos niveles para favorecer el tránsito entre ellos.
Como si se pudiera pasar de la escena de los órganos a la escena de
las cosas y de allí a las escenas de la vida, con las consecuencias e
implicaciones afectivas que ello conlleva.

El Dr. Mariano Marcos inicia su artículo “Psicosomática en atención
primaria” planteando que la psicosomática en Atención Primaria,
supone pensar la profesión médica centrada en el conflicto del ideario profesional, en un contexto profesional y laboral cambiante. La introducción de los protocolos y guías de práctica clínica, en el contexto de la medicina basada en la evidencia, ha supuesto un avance indiscutible, pero también ha acarreado consecuencias negativas, al auspiciar el abandono del «juicio clínico» ante el paciente concreto, que se ha sustituido por la adhesión, a menudo poco razonada, a las pautas de actuación genéricas. Continua exponiendo que la psicosomática constituye una disciplina en sí misma, aunque surge del psicoanálisis y tiene su campo de actuación último en el tratamiento complementario de las enfermedades somáticas, que trata la propia medicina. Citando a Pierre Marty, nos dice que está dirigida a todos aquellos que intentan comprender mejor lo que se considera como la
relación entre el cuerpo y el espíritu: médicos, psiquiatras, psicoanalistas, psicólogos y a quienes participan en el campo de la salud y la enfermedad. El mosaico inicial constitucional ontogénico y filogenético, logrará sus máximas posibilidades evolutivas y organizativas en virtud de una serie de factores complementarios y en diversas proporciones, como dijo Freud, a partir de las experiencias originarias con los objetos materno y paterno, durante los primeros años de la vida; un proceso de construcción que va hacia la organización de la vida. El proceso inverso es el proceso de desorganización que conduce a la muerte. Por lo tanto, se considera que el hombre sería psicosomático por definición. Las enfermedades psicosomáticas aparecen cuando hay una insuficiencia del individuo para digerir, absorber o elaborar, las inevitables adversidades o dificultades de la vida. A continuación el autor pasa a tratar otro importante nivel del campo psicosomático, el estudio de la relación médico–paciente. Considera que los factores que intervienen en las relaciones entre médicos y pacientes son tan numerosos como los que actúan en toda ocasión que dos personas se reúnen con un propósito cualquiera. La relación médico–paciente debe ejercer una función terapéutica, y esta acción depende de cada paciente y del curso del tratamiento. Se pueden dar diferentes tipos de relación: la relación científica, la
relación de reparación, la relación crónica y la relación de apoyo. El
paciente psicosomático presenta aspectos o características, que,
si bien estarían dentro de un amplio espectro de posibilidades, yendo desde las más mentalizadas a las deficientemente mentalizadas o más desorganizadas, destacando la tendencia a la presentación de la alteración somática propiamente y al síntoma somático sin manifestaciones emocionales. Aquí radica una de las mayores dificultades con las que se encontrará el médico, para hacer surgir la palabra como expresión de una nueva manera de acompañar el malestar. El empobrecimiento del preconsciente, más o menos profundo o más o menos duradero, suele ser la característica de estos pacientes. El médico sabe del papel desestabilizador de los acontecimientos traumáticos en la vida de los pacientes y cómo ellos preceden a la aparición de enfermedades. Es precisamente el papel traumático de estos eventos, en la medida en que no han sido elaborados mentalmente mediante procesos de duelo, lo que hará que la biología recoja las cargas afectivas no mentalizadas, alterando la fisiología o, en el peor  de los casos, favoreciendo la aparición de una anatomía patológica más o menos grave. El autor finaliza el artículo exponiendo unas viñetas clínicas para ejemplificar estas dificultades.

El Dr. Francisco Martí en su artículo “El papel de la piel en la estructuración temprana del psiquismo” desarrolla el tema sobre la
piel de nuestro cuerpo, que nos vale de modelo para comprender la estructuración temprana del psiquismo. Señala que ya Freud nos dijo, que el yo es primariamente corporal o su proyección en una superficie. La piel por un lado es un escudo protector y por otro facilita la comunicación de significados. Anzieu, avanzó una  hipótesis respecto de la fantasía de una piel común a la madre y al niño, sobre esa base él desarrolla la idea de un “yo piel”, una idea que tiene que ver con la noción de Esther Bick de una “piel psíquica” y con la propuesta de Bion de la existencia conjunta de un  “continente” conun “contenido”. Continúa el texto exponiendo sus ideas acerca de la dermatología psicosomática, y prosigue con un ejemplo clínico de una adolescente que presenta psoriasis. Pasa a exponer las ideas de Esther Bick, psicoanalista que se fijó en la importancia de la piel en las primeras relaciones. Para esta autora, la primera función que ejerce la piel del bebé y sus objetos, está en relación con la unión de las partes de la personalidad que aún no están diferenciadas de las partes del cuerpo. El segundo concepto sobre el interés de la piel para el psicoanálisis y el desarrollo del psiquismo es el de “Yo-piel”, desarrollado por el psicoanalista francés Didier Anzieu. La función del Yo-piel, tal y como define Anzieu dicho concepto, es la de proponer una primera forma de delimitación entre el yo y su ambiente. El autor finaliza el texto hablándonos de la piel y la dermatología psicosomática actualmente.

Los autores Alejandra Rodríguez, Constanza Lara, Manuel Sanchís,Ety Rapaport y Gabriel Guajardo, en el artículo “Narrativas de pacientes con síndrome de intestino irritable: un estudio exploratorio”, plantean que la evidencia científica indica un vertiginoso aumento en la prevalencia de las enfermedades psicosomáticas en el mundo.Se cuestiona el rol de la sociedad actual en la somatización, postulando que uno de los grandes temores y angustias en estos tiempos gira en torno al hecho de perder la identidad, ya que la complejidad de los problemas de este mundo y la aceleración que los acompaña,desarticulan la noción que tenemos de nosotros mismos y nuestra forma de actuar. El Síndrome de Intestino Irritable afecta al menos a un 25% de la población, generando un impacto en la calidad de vida de quienes lo padecen. Estudios actuales asocian el SII con distintos síntomas y síndromes afectivos, como ansiedad, fobias, hipocondría y depresión; además de dichos síntomas, se ha asociado a historias
de trauma severo. Los cuadros psicosomáticos tendrían como característica la alexitimia y el pensamiento operatorio. La alexitimia
hace referencia a sujetos con una gran dificultad para identificar, diferenciar y expresar los afectos verbalmente. Esto se acompaña de
una precaria capacidad para fantasear y una tendencia a canalizar
emociones a través del cuerpo. El pensamiento operatorio se caracterizaría por ser un pensamiento estereotipado, caracterizado por un pragmatismo cognitivo y una escasa capacidad para simbolizar. El estudio que presentan los autores tuvo por objetivo describir las narrativas de pacientes que padecen Síndrome de Intestino Irritable, y explorar el rol que cumplen estas narrativas en la constitución y mantenimiento de la enfermedad. La modificación de las narrativas permite contactarse con el afecto imperante en el momento presente, impidiendo el desplazamiento hacia el cuerpo y promoviendo la integración psique/soma. En este sentido, el vínculo terapéutico posibilita cambiar las narraciones y, a la vez, estas nuevas narraciones significan un cambio en el estado afectivo del vínculo. Intentar construir nuevas narraciones dará una nueva perspectiva a la propia historia del sujeto, logrando el contacto con los estados afectivos de cada momento de esa historia. La investigación tuvo un carácter exploratorio, se utilizó una metodología cualitativa con el objetivo de explorar las narrativas de pacientes que padecen SII respecto a su propia enfermedad. Las participantes fueron dos pacientes mujeres, en el texto son analizadas sus narraciones y de esta forma se ejemplifica su diferente funcionamiento.

Por último, la reseña en este número de la revista, es escrita por
Alicia Montserrat, y está dedicada al libro de Manuela Utrilla, “Corrupción, límites y psicoanálisis”. La autora presenta en esta obra
un tema que en estos momentos es de total actualidad: la corrupción hoy, con un abordaje original sobre un fenómeno que supone un crudo testimonio de nuestra época. El resultado es un texto agudo que interrelaciona el fenómeno de la corrupción, los límites y el psicoanálisis. Este trabajo viene a completar una trilogía de la autora para estudiar el individuo, los grupos y las instituciones. Presenta la corrupción como un deshecho anal que destruye las bases de los principios identitarios de los individuos; como edil de la pulsión de muerte en su carácter de desligadora de representaciones psíquicas, enmascaradas en un buen hacer que corroe. Para combatir la corrupción, apuesta por elaborar pensamientos que limiten la omnipotencia y restablezcan los límites, ya que sin ellos no hay evolución posible. Defiende la idea de que hablar de corrupción es amar el psicoanálisis y reconocer su enorme complejidad y su extraordinario poder de cambio psíquico. En este libro, la autora invita a seguir pensando y mantener el pensamiento psicoanalítico en permanente transformación, para que permanezca vivo, ya que según nos dice, las faltas éticas son “índices de la pérdida de la capacidad analítica”. Para finalizar, Manuela Utrilla nos ofrece aperturas para que la ignorancia no gane el espacio que en las instituciones debería estar ocupado por la investigación científica para desarrollar la ciencia, en este caso el psicoanálisis.

Encarnación Amorós Ruiz

Comité de redacción.