Nº 101 (digital) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

 

El último número de la revista de este año, lo hemos dedicado a Los
Trastornos de Personalidad. Se trata de un tema de indudable interés clínico y de gran actualidad, en el que la teoría y la técnica psicoanalítica ocupan un lugar relevante. Por una parte, la complejidad de estos pacientes hace necesario ir más allá de los síntomas, pues para diagnosticarlos adecuadamente y entenderlos en profundidad hay que tener en cuenta otros elementos como su organización psíquica  el tipo de vínculo que establecen con su entorno. Por otra, en el tratamiento de los trastornos de personalidad, la psicoterapia y en concreto la psicoterapia analítica, es más eficaz que el tratamiento farmacológico. De hecho, dos tipos de psicoterapias psicoanalíticas, la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia y la Psicoterapia Basada en la Mentalización, han demostrado experimentalmente su validez en estos trastornos y son muchos los profesionales que desde hace tiempo las aplican con buenos resultados. Hemos seleccionado una serie de trabajos que, además de despertar el interés y la reflexión de nuestros lectores, esperamos sean de utilidad clínica a aquellos que diariamente atienden a estos pacientes.
Introduce el tema como artículo clásico de este número, un trabajo
muy conocido que se titula El diagnóstico estructural, y que
es el primer capítulo del libro Trastornos Graves de Personalidad,
escrito por Otto Kernberg. Este prestigioso psiquiatra y psicoanalista es uno de los autores que más han contribuido al diagnóstico, tratamiento, docencia e investigación de los trastornos de la personalidad. Como veremos en los artículos monográficos siguientes, es referente y cita obligada de muchos ellos. Además de describir con exactitud, profundidad y claridad, las características de la patología límite, propone su propio método de diagnóstico diferencial: el diagnóstico estructural, que integra el diagnóstico psicopatológico con el psicodinámico. Para ello, desarrolla un tipo especial de entrevista que denomina entrevista estructural, “una entrevista tensa”, en la que “el entrevistador trata de aflorar la patología”. Se trata de una herramienta fundamental para entender en profundidad el funcionamientopsíquico del paciente.Aunque todo el contenido del artículo es de gran interés, cabe destacar algunas aportaciones importantes muy conocidas y utilizadas por profesionales con experiencia en trastornos límite de la personalidad. En primer lugar, propone tres organizaciones de la personalidad:neurótica, límite y psicótica. En segundo lugar, establece una seriede criterios diagnósticos para diferenciarlas, de gran utilidad clínica ydocente. En tercer y último lugar, realiza una descripción exhaustivade las características del trastorno límite de personalidad: síndromede difusión de identidad, mecanismos de defensa primitivos, pruebade realidad, debilidad del yo, falta de integración del superyó y característicasdinámicas de los conflictos instintivos. La conclusión con la que finaliza el capítulo, es a día de hoy una realidad: la psicoterapia psicoanalítica ofrece a los pacientes con organización límite de lapersonalidad una posibilidad de mejorar de manera fundamental la estructura de personalidad. Kernberg ha desarrollado en la Universidadde Cornell con sus colaboradores una de las psicoterapias a las que aludía anteriormente, la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia(TFP son sus siglas en inglés). Es una terapia diseñada para eltratamiento de los trastornos de personalidad que ha demostrado que produce cambios en la estructura de personalidad del paciente, que perduran tiempo después de la finalización de esta terapia.

El primer trabajo monográfico es Psicoanálisis y psicoterapia focalizada en la transferencia: similitudes y diferencias técnicas, un artículo inédito, escrito por Luis Valenciano y Pedro Rosique. Ambos autores tienen una dilatada experiencia en el tratamiento de pacientes diagnosticados de trastornos de la personalidad y TFP. LuisValenciano, realizó su formación con Kernberg y sus colaboradores y es, en la actualidad, Profesor y Supervisor de TFP acreditado. Es Coordinador del Hospital de Día del Hospital Alberca en Murcia y compagina el trabajo clínico con la formación y supervisión de TFP.Para los autores, la TFP es la más ambiciosa de las psicoterapias psicoanalíticas, y está basada en cuatro componentes técnicos del psicoanálisis: interpretación, neutralidad técnica, uso de la contratransferencia e interpretación de la transferencia. Su objetivo es resolver la difusión de identidad, núcleo de la patología límite. El trabajo tiene el doble interés de describir detalladamente esta terapia e ir abordando cada uno de los elementos que la diferencia del tratamiento psicoanalítico clásico. Queda claro el interés de los autores en mostrar a lo largo del trabajo que la TFP, modificada para abordar de forma eficaz las características específicas de los pacientes con trastorno de la personalidad, mantiene su esencia psicoanalítica. Así, según describen, desde el primer contacto con el paciente, el interés
del terapeuta se dirige a establecer un tipo especial de interacción
que ponga de relieve la patología del paciente y su funcionamiento
mental, y para ello utiliza la entrevista estructural. Los autores destacan en esta primera fase elementos diferenciales de la TFP, como la importancia del canal paraverbal y la contratransferencia, el énfasis en el diagnóstico diferencial, la selección terapéutica, la importancia de la devolución diagnóstica y el rol de la familia en el tratamiento. El ejemplo clínico permite ver los problemas que surgen en el tratamiento de estos pacientes y como la TFP facilita al terapeuta su función.

Los objetivos son una de las modificaciones de la TFP que más
contrastan con la praxis psicoanalítica clásica. Lo mismo ocurre con
la necesidad de realizar un contrato, o la llamada asociación libre
modificada. El manejo de las conductas autodestructivas, es para los
autores uno de los aspectos más singulares de la terapia. Además,
subrayan que se trata de una terapia manualizada, compuesta por
estrategias, tácticas y técnicas, diseñadas teniendo en cuenta la gravedad de estos pacientes, que pone el foco en las relaciones objetales, para interpretar la transferencia en el aquí y ahora, prestando especial atención en todo momento a la realidad externa.

El siguiente artículo, La psicoterapia focalizada en la transferencia
en un dispositivo público de Salud Mental: la experiencia en el Hospital Universitario de Basurto, aborda la Psicoterapia Focalizada
en la Transferencia desde una perspectiva diferente: su aplicación
en el marco hospitalario junto a abordajes terapéuticos diversos.
Este trabajo inédito está escrito por Miguel Ángel González Torres, Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Basurto, psicoanalista del Centro Psicoanalítico de Madrid y miembro de la Sociedad Internacional de TFP. Se trata de un profesional con amplia experiencia en el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad y en especial en Psicoterapia Focalizada en la Transferencia, que realiza cursos de formación y participa en el entrenamiento de profesionales en esta psicoterapia.
El artículo aporta información de gran utilidad clínica relacionada
con el Trastorno Límite de la Personalidad y las difi cultades de su
tratamiento. Su autor subraya la efi cacia experimentalmente probada de la psicoterapia psicoanalítica y plantea la paradoja que se da en el terreno asistencial: habiendo profesionales formados para tratar adecuadamente a estos pacientes y centros específi cos, un gran número no son diagnosticados o si lo son, reciban tratamientos inadecuados. Además, destaca la complejidad del entrenamiento en psicoterapia, que además de conocimientos teóricos, requiere supervisión continua de la situación transferencial y contratransferencial que generan estos pacientes.

El autor describe los rasgos que considera más relevantes del pensamiento de Kernberg, creador principal de la TFP. Explica las bases psicoanalíticas principales de su teorización (el confl icto, la agresión y las relaciones de objeto internalizadas), destacando que su objetivo es conseguir un cambio estructural, modifi cando la naturaleza de las relaciones de objeto activadas en y por la transferencia. Es original y muy interesante su planteamiento sobre la posición “renacentista” de Kernberg en el psicoanálisis actual. Plantea que su obra podría sintetizarse en un esfuerzo constante de tender puentes entre el psicoanálisis del yo americano y la obra de Melanie Klein. Revisa la investigación de distintas psicoterapias utilizadas en el tratamiento de los trastornos de personalidad y destaca las difi cultades que en la actualidad tienen los pacientes con trastornos de personalidad para recibir una atención específica con una terapia de evidencia contrastada. Plantea el esfuerzo
que se está haciendo para difundir la TFP y entrenar a profesionales
en Europa y América y destaca aspectos importantes del entrenamiento en psicoterapia. La segunda parte del trabajo describe la experiencia psicoterapéutica del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Basurto. El autor destaca sus rasgos distintivos como la integración de varios tipos de tratamientos, la atención al psicoanálisis y a la psicoterapia contemporánea, la investigación, la formación y la supervisión de casos. Afirma que los trastornos de personalidad constituyen una especial área de interés y subraya el lugar preferente que se otorga a la psicoterapia, en especial a la psicoterapia psicoanalítica y en concreto a la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia por razones tanto teóricas como prácticas.

El siguiente trabajo Personalidad y síntoma psicosomático. Reflexiones conceptuales es también inédito. Su autor, Sergio Fernández-Miranda López es psiquiatra y psicoterapeuta psicoanalítico, además de tener amplio interés y conocimientos en el campo de la fenomenología existencial y la psicosomática, como se pone de manifiesto al leer el artículo. Trabaja en el Hospital de día del Hospital Universitario Torrecárdenas de Almería donde es tutor de residentes y mantiene actividad privada en su consulta. El trabajo ofrece una interesante y amplia visión de las relaciones entre la personalidad y el síntoma psicosomático. Uno de los aspectos a destacar del artículo es la evolución histórica de la Medicina Psicosomática desde la relación del cuerpo y la neurosis en Freud hasta el momento actual. Su recorrido por distintos autores postfreudianos y escuelas (como la de Alexander de Chicago o la Escuela Psicosomática de París de Pierre Marty) pone de manifiesto lo difícil que resulta comprender el síntoma corporal y
más aún encajarlo en la arquitectura del aparato mental. Se trata de un trabajo de gran profundidad teórica que integra ideas psicoanalíticas con otras procedentes de la filosofía, de la medicina antropológica y de la fenomenología existencial. Su lectura ágil y fluida, invita a reflexionar sobre la búsqueda de una personalidad psicosomática, debate que deja abierto y para ello aporta además de las ideas de autores como Dejours, Smadja o Ulnik, las suyas propias.

Los dos últimos artículos abordan la otra psicoterapia psicoanalítica
desarrollada para el tratamiento de los trastornos de personalidad
citada al inicio: La Terapia Basada en la Mentalización. El primero se titula La Terapia Basada en la Mentalización para el Trastorno límite de la personalidad y está escrito por Pedro Sanz y Nuria Tur, psiquiatras que trabajan en la Institución Pública, supervisoresde este tipo de psicoterapia y miembros del Instituto de Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica de Madrid. Se tratade un trabajo inédito que describe esta psicoterapia psicoanalíticadesarrollada por Bateman y Fonagy. Aunque su contenido es teórico,resulta especialmente práctico y transmite una idea clara de la terapia y del trabajo con el paciente en cada sesión. Los autoresponen especial énfasis en la describir la mentalización, que se utiliza para fortalecer la función reflexiva sobre los estados mentales, especialmente disminuida en los pacientes límite. Destacan la labordel terapeuta que pone el acento en el consciente y preconsciente e intenta crear un espacio confiable para el paciente. La posición de no saber del terapeuta y el empleo de técnicas como la validación o el challenge (que se utilizan para poner el foco en el proceso mental)son algunos de los elementos descritos en el trabajo que caracterizan esta terapia. Según los autores, el proceso mental y la identificacióndel afecto oculto marca el trabajo en la sesión. Afirman que a lo largo del tratamiento esto lleva al paciente a mentalizar la relación y aser consciente de la interrelación de su proceso mental y su mundo interpersonal. Concluyen el artículo destacando aspectos como la manualización, la supervisión y el modelo de terapia grupal.El último artículo de este número es también un trabajo inéditoy lleva por título Mentalización y Psicoanálisis. Sus autores son Rossana López Sabater y Esteban Ferrández Miralles, psicólogos clínicos y psicoterapeutas psicoanalíticos que trabajan en Murcia.La primera parte del artículo tiene un contenido fundamentalmente teórico y aborda los trastornos de la personalidad desde una perspectiva que integra el psicoanálisis y la sociología. Entre otros aspectos,destaca el interés de los autores por el concepto de Mentalización y por otra serie de conceptos psicoanalíticos (sostén, contención, entonamiento afectivo, terceridad) que para ellos constituyen formas innovadoras que van más allá del tándem represión-interpretación delpsicoanálisis clásico. La segunda parte es un caso que ilustra de forma práctica esta terapia. Ante una paciente grave de difícil manejo por su desorganización y angustia, la terapeuta utiliza la contención,la validación empática y el encuadre flexible para crear un espacio de seguridad y evita en todo momento el uso de interpretaciones transferenciales.

Despedimos este año agradeciendo a los lectores su interés en la
revista y a los autores su colaboración remitiendo sus trabajos. Nos
satisface que en los últimos números exista un número creciente de
artículos inéditos y que en éste todos los monográficos lo sean. Por
ello animamos a los profesionales de la salud mental interesados en
publicar, que utilicen nuestra revista para difundir sus refl exiones
teóricas y sus experiencias clínicas. Aprovecho la ocasión para felicitar el año a nuestros lectores en nombre del Comité de Redacción de la revisa y en el mío propio.

Carmen Ibáñez Alcañiz
Comité de Redacción