Nº107 (digital)LA PROFESION IMPOSIBLE

 

A principios del siglo pasado, en Análisis terminable e interminable
(1937), Freud reflexiona sobre la difícil tarea a la que se enfrenta el
analista en el ejercicio de su actividad. Afirma: “analizar sería la tercera de aquellas profesiones ‘imposibles’ en que se puede dar anticipadamente por cierta la insuficiencia del resultado. Las otras dos, ya de antiguo sabido, son el educar y el gobernar”. Ciertamente educar, gobernar y analizar son profesiones imposibles en la medida que su desempeño es complejo, dedicarse a ellas supone estar dispuesto a aceptar que no hay garantías de obtener resultados satisfactorios. Por esa razón, la tolerancia a la frustración y la creatividad del que las ejerce serán elementos clave en su realización.

En uno de los últimos congresos de la IPA (siglas en inglés de
la Asociación Psicoanalítica Internacional), celebrado en Boston
en 2015, Fred Busch, psicoanalista americano de la escuela del Yo,
daba un giro a la idea de la profesión imposible y titulaba su conferencia La profesión vital. En su exposición, planteaba que olvidar la naturaleza vital de lo que hacemos nos lleva a sentir la tarea más penosa, imposible, peligrosa y abrumadora de lo que ya es de por sí.

Afirmaba que una de las tareas más importantes del psicoanálisis es
ayudar al paciente a adquirir la capacidad de contar historias, salirse
por un momento de ellas y observarlas como sus historias, en un
proceso que denominaba “la creación de una mente psicoanalítica”.
En este sentido, el planteamiento de la profesión vital de Fred Busch,
que enfatiza los aspectos creativos que nos animan e ilusionan, es un interesante contrapunto a la idea de la profesión imposible.
En el momento actual y en nuestro medio, ser psicoanalista, terapeuta psicoanalítico o trabajar desde esta perspectiva en el campo de la salud mental puede resultar una empresa difícil, si no imposible.

Aunque desde la pandemia parece haber una mayor consideración
social hacia la salud mental y se habla más abiertamente de los trastornos mentales, del sufrimiento psíquico y emocional o simplemente de las dificultades que conlleva vivir, haciendo más visible esa faceta de la vida diaria que hasta ahora se negaba o se escondía con vergüenza, es evidente que queda mucho por hacer. La mayoría de nuestros pacientes acuden a nosotros buscando consuelo, apoyo y ayuda, deseosos de encontrar soluciones rápidas y definitivas a su sufrimiento. El primer obstáculo al que nos enfrentamos es cómo abordar esta demanda imposible. Nuestra tarea se centra en comprender, acompañar y contener la angustia que surge de la incertidumbre y la vulnerabilidad inherentes al ser humano. Ser conocedores y espectadores directos del sufrimiento de nuestros pacientes nos hace sentirnos doblemente afortunados: de tener la oportunidad de ayudar y de contar con herramientas que nos permiten ejercer nuestra profesión. Reflexionar sobre ella, cuestionándonos lo que no hacemos bien, y buscar y desarrollar nuevas formas de contribuir a la sociedad es una labor necesaria a la que quizá dedicamos mucho menos tiempo y trabajo de lo que deberíamos.

La clínica y el trabajo diario con los pacientes, ya sea en el entorno
aislado de una consulta privada o dentro de una institución
pública (unidad de hospitalización, hospital de día, centro de rehabilitación, centro de salud mental, etc.), es el escenario en el que día a día enfrentamos los placeres y peligros que conlleva el ejercicio de esta profesión. Seminarios, jornadas, cursos, congresos, supervisiones y muchas horas de estudio y lectura parecen no servir de nada cuando se está frente a un paciente, ya que cada caso es un mundo, algo irrepetible y único. Trabajar desde el psicoanálisis implica tener en cuenta el inconsciente y cómo se manifiesta en el aquí y ahora en la relación terapéutica. Eso requiere sin duda de conocimientos, análisis personal, supervisión y experiencia clínica, pero sobre todo se basa en dejarse llevar, conectar emocionalmente con uno mismo y con el paciente. Para poderlo hacer con rigor y seriedad, es imprescindible aplicar unas reglas determinadas (encuadre) que ponen orden y facilitan entender lo que ocurre en la sesión. Los terapeutas somos “funcionarios de la escucha” (Widlöcher) a la caza de aquello que pueda resultar valioso e interesante, tolerando, como decía Bion, la frustración de no entender. Así, seguir el proceso mental delpaciente teniendo en cuenta la transferencia y la contratransferenciay poner especial atención tanto a la asociación libre como a lo paraverbal se convierte en un trabajo de pico y pala, más cercano a una tarea artesanal que a un trabajo artístico, aunque sin duda requiere la integración de ambos.La idea de dedicar un número de la revista a reflexionar sobrenuestra profesión surgió a partir de la reedición del libro de Janet Malcom Psicoanálisis: la profesión imposible, del que se incluye alfinal una reseña. Teniendo en cuenta tanto lo imposible como lo vital de nuestra profesión, en el comité de redacción de la revista hemos seleccionado una serie de artículos con el objetivo de reflexionar sobre la práctica psicoanalítica actual. Como ya es habitual, todos los trabajos excepto el clásico son inéditos. Sus autores son profesionales de nuestro medio que abordan la historia, la docencia, la prácticaclínica y la teoría psicoanalítica. Todo ello nos lleva a pensar en elpsicoanálisis, plantearnos hasta qué punto se trata de una profesión imposible y a pensar en los placeres y peligros que conlleva su ejercicio.

El artículo clásico “La situación analítica como campo dinámico”de Madeleine y Willy Baranger integra tanto la idea de la profesión vital como la de la profesión imposible y por eso nos ha parecidomuy adecuado para introducir este número. La idea de campo dinámico es un concepto reconocido internacionalmente por su originalidad e influencia en el psicoanálisis contemporáneo, que sigue vigentea día de hoy. Constituye una herramienta técnica de primer orden que hace suponer en algunos momentos que la tarea analítica pase de ser una tarea casi imposible (acceder al inconsciente del paciente) a una tarea vital que pone de relieve a la pareja analítica. Sus autores,pertenecientes al movimiento psicoanalítico rioplatense, reivindican la pluralidad del pensamiento analítico (reconocen como maestros a Freud, Klein y Lacan) y el estudio de la técnica analítica (integrando los aportes de Racker sobre la contratransferencia, de PichonRivière sobre el vínculo, la situación analítica y la relación entre la psicología individual y la psicología social, entre otros). Como ellos mismos plantean, dar a la contratransferencia un valor teórico y técnico similar al de la transferencia convierte la situación analítica en un campo bipersonal dinámico, de modo que los fenómenos que en ella ocurren pasan a ser bipersonales. En los diferentes epígrafes (descripción, ambigüedad del campo analítico, características de las fantasías inconscientes de pareja, e insight) realizan un completo y profundo estudio de la tarea analítica con el eje contratransferencia/transferencia como base. Esto implica que el foco se amplía y el trabajo se centra no tanto en conocer la representación individual del mundo que tiene el paciente, sino en conocer el mundo común creado entre el analista y el analizado, el trabajo conjunto de la pareja analítica, el campo que existe entre dos sujetos. De este modo, el analista va más allá de utilizar su inconsciente para captar el del paciente (modelo freudiano de la contratransferencia) o recibir las proyecciones del analizado (versión kleiniana), sino que participa con su cuerpo, historia e inconsciente en la creación de la fantasía inconsciente del campo analítico. Por lo tanto, su participación como persona en el proceso deja de ser un error o un desvío de la función y se convierte en algo inevitable, vital y necesario para realizar la función analítica.

El primer artículo inédito “Margarita Steimbach, psicoanalista, en
la España franquista de la posguerra” ilustra los peligros de ejercer
la profesión analítica en un momento histórico especialmente difícil
de nuestro país. Su autor, Vicent Bermejo es psicoanalista y psicólogo clínico del Centro Psicoanalítico Valenciano perteneciente a la Asociación Psicoanalítica de Madrid. Se trata de un profesional que ha dedicado una gran parte de su tiempo a estudiar la historia del psicoanálisis, es autor de una tesis doctoral y cuenta con una amplia documentación sobre el tema. El artículo se centra en la figura de Margaria Steimbach, psicoanalista alemana que tuvo la iniciativa de introducir el psicoanálisis en España a mediados del siglo pasado. Para poner al lector en contexto, el autor se remonta a los orígenes del psicoanálisis en España y recoge las dificultades de la formación psicoanalítica en los años cuarenta y cincuenta. De forma detallada y muy documentada, expone las distintas iniciativas llevadas a cabo por los psicoanalistas de la época en Madrid y en Barcelona e incluye a psicoanalistas españoles que contribuyeron a difundir el psicoanálisis fuera de nuestro país, como Angel Garma en Argentina o Miguel Prados en Canadá. Para el autor, el principal problema de aquella época, además de la miseria y pobreza de la psiquiatría y la psicología en España, es el desarrollo de ideas anti psicoanalíticas que todavía persisten en el momento actual.

En el artículo describe el trabajo que realizó la psicoanalista alemana
en Madrid y en qué medida, pese a todos sus esfuerzos, la
tarea de introducir el pensamiento psicoanalítico resultó imposible.
Aporta la descripción que la misma Steimbach realiza sobre el estado del psicoanálisis en el Madrid de la época. Describe su trabajo como psicoanalista en Madrid y el escaso interés que despierta el psicoanálisis en los círculos oficiales de la psiquiatría y la psicología española. Pero desgraciadamente no solo tiene que enfrentar las condiciones culturales y socioeconómicas de la época, sino que es atacada y descalificada incluso por los colegas que habrían tenido que apoyarla. El autor dedica un epígrafe a las actividades de psicoanalistas españoles basándose en la información presentada en los congresos internacionales. Completa el artículo con varios apartados dedicados al obituario, el fallecimiento y los antecedentes de la psicoanalista alemana.

Otro campo en el que reflexionar sobre el psicoanálisis como profesión imposible es la docencia. El artículo de Yolanda Tomaseti,
“La transmisión de conceptos fundamentales para trabajar la clínica:
pulsión, represión, inconsciente y síntoma”, expresa con claridad y
sencillez las dificultades que tiene transmitir la teoría psicoanalítica
a aquellos que no están familiarizados con ella, en especial a los
que proceden de otras orientaciones teóricas. La autora es psicóloga clínica de orientación psicoanalítica y el artículo surge a raíz de su participación en el curso de formación sobre psicoterapia y psicosomática organizado por el Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica, dirigido especialmente a residentes que no suelen tener formación psicoanalítica previa. En la introducción y a modo de metáfora, plantea que manejar los conceptos psicoanalíticos básicos en la clínica diaria es comparable a la adquisición de un idioma. El artículo se centra en cuatro conceptos que la autora considera básicos: síntoma, inconsciente, pulsión y represión. Realiza, como ella misma afirma en el resumen, una personal revisión de los textos freudianos. En el artículo muestra su visión de la teoría y la práctica psicoanalítica desde un punto de vista sencillo y asequible al neófito en la materia.

Plantea el síntoma como “la carta de presentación” del paciente
y compara la labor del terapeuta con la de un investigador en busca
del significado inconsciente. Tras describir y definir el inconsciente
desde Freud y Lacan, completa con el análisis de algunos sueños
la teoría, aportando comentarios personales que hacen más cercano
el texto al lector. En el desafío de la pulsión, tras definir el concepto,
describe los elementos de la pulsión, destinos de la pulsión y el
modelo de la pulsión sexual, utilizando algunos ejemplos prácticos;
finaliza refiriéndose a la pulsión de muerte. En el último apartado,
“sin olvidar del todo la represión”, integra las ideas desarrolladas a
lo largo del trabajo y aborda los distintos aspectos y funciones de la
represión utilizando ejemplos clínicos.

El siguiente artículo aborda un tercer aspecto en el que nuestra
profesión puede ser considerada imposible: la formación psicoanalítica.

El camino que todo profesional debe recorrer al principio de su
práctica para adquirir los conocimientos y las herramientas necesarias para trabajar desde la orientación psicoanalítica, además de ser largo, costoso y complejo puede resultar confuso y controvertido. La multitud de escuelas (del Yo, kleiniana, bioniana, winnicotiana, francesa o lacaniana, por citar algunas) y teorías (del conflicto, de relaciones objetales, del self, vincular y un largo etcétera), así como las sociedades que forman los profesionales que las desarrollan complican el proceso de formación. Otto Kernberg, psiquiatra, psicoanalista y ex presidente de la IPA, escribió un polémico, conocido e interesante artículo sobre las dificultades que tiene que enfrentar el candidato a psicoanalista. Cada sociedad y grupo profesional tiene sus condiciones, no siempre compartidas por el resto. Además, la formación psicoanalítica requiere no solo del conocimiento teórico o de la experiencia práctica clínica, sino también de supervisión y análisis personal.

Luis Valenciano, en su artículo “Lo difícil”, parte de su formación
en la residencia como psiquiatra y psicoanalista y detalla su trayectoria y su experiencia profesional. En la actualidad es profesor titular y supervisor de la ISTFP (Sociedad Internacional de Psicoterapia Focalizada en la Transferencia), secretario de la misma y se dedica en exclusiva al ejercicio privado en Murcia. Afirma lo difícil que le ha resultado siempre ejercer como terapeuta psicoanalítico y la ayuda inestimable que signifi có para él trabajar con Otto Kernberg y su equipo de colaboradores para formarse en la terapia focalizada en la transferencia (TFP). Reflexionar sobre su trabajo le lleva a afirmar que quizá “lo difícil” de la profesión son los terapeutas por no ser suficientemente explícitos y no transmitir con claridad y precisión en qué consiste el trabajo, especialmente por no tener en cuenta lo que el paciente sabe.

El autor sostiene que, en el caso de los pacientes límite, la imprecisión termina haciendo el juego a la defensa. Esta idea la utiliza como hilo conductor a lo largo del artículo, en el que desarrolla con mucho detalle cada uno de los pasos en los que consiste la TFP. El autor describe el largo recorrido que hay en esta terapia desde que tiene lugar el primer contacto con el paciente hasta el inicio del tratamiento propiamente dicho. El interés añadido, que tiene el artículo, radica en la integración que hace el autor de la teoría y la terapia psicoanalítica. Su exposición clara y sencilla muestra cómo es el trabajo con el paciente, las razones clínicas que sustentan ese tipo de abordaje y sus bases teóricas. Con un estilo directo y mediante ejemplos clínicos prácticos, el autor compara TFP con otros tipos de psicoterapia psicoanalítica. Explica innovaciones introducidas que pueden sorprender al que no está familiarizado con esta terapia (especificación diagnóstica, contrato terapéutico, reunión con familiares, abordaje directo de suicidio, etc.).

El siguiente artículo, “Sobre la posición esquizoparanoide respecto
a la psicofarmacología. El arte de la flexibilidad”, ilustra aspectos
clínicos y teóricos controvertidos que a todos nos han hecho
sentir que ejercer nuestra profesión resulta una tarea imposible. Su
autor lo explica de forma clara y brillante en el resumen: “En el
trabajo clínico encontramos innumerables momentos que no  tienen respuesta correcta. Implican un ejercicio de integración del conocimiento teórico, el conocimiento del paciente y el momento presente del encuentro, que debe hacerse desde la flexibilidad y tolerar no saber. Tal vez, a menudo, les falta conocimiento psicoterapéutico a muchos farmacólogos y experiencia farmacológica a muchos terapeutas”. Jaime Gómez es psiquiatra y psicoterapeuta psicoanalítico, trabaja de forma exclusiva en su consulta privada de Valencia con niños, adultos y adolescentes.

En la introducción, el autor plantea la dificultad añadida que supone
en la práctica diaria la existencia de una gran variedad de autores,
teorías y escuelas psioanaliticas que se han desarrollado a lo
largo del tiempo. Comenta la evolución de diversas teorizaciones
del funcionamiento mental desde el inicio de la teoría psicoanalítica
freudiana, en 1886, hasta nuestros días. Además aborda las dificultades metodológicas que conlleva el trabajo psicoanalítico, determinadas por la imposibilidad de llegar a conclusiones universales con significación estadística.

Jaime Gómez muestra las controversias que surgen al combinar
el tratamiento farmacológico y la psicoterapia psicoanalítica. Para
ilustrarlo, plantea una serie de situaciones controvertidas a las que da respuesta clara y fundamentada. A continuación, aporta un completo estudio sobre lo que lleva al profesional a medicar y la influencia que esto tiene en el trabajo psicoterapéutico. Además, incide en la importancia de las imagos farmacológicos del terapeuta e invita a trabajar con flexibilidad y a realizar una evaluación individual de cada caso. Para ilustrarlo presenta dos ejemplos clínicos de su propio ejercicio profesional.

La última parte del artículo la dedica a reflexionar sobre la eficacia
de la medicación y de la psicoterapia en pacientes graves que llevan
muchos años de tratamiento. En la conclusión, es interesante su analogía con el judo y la metáfora de la rama que le permite volver a destacar la importancia de la flexibilidad y de la readaptación en psicoterapia y farmacoterapia, para obtener la mejor combinación técnica.
El siguiente artículo “Ida y vuelta desde el encuadre a la actualidad”
está escrito por Cecilia Caruana y fue premiado en el “Ipso Writing Award” que distingue los dos mejores trabajos originales
presentados por los candidatos de la Asociación Psicoanalitica Internacional.
La autora es psicóloga clínica, pertenece a la Asociación  Psicoanalítica de Madrid y tiene una extensa formación  psicoanalítica. Trabaja en consulta privada en Ibiza atendiendo a niños, adolescentes y adultos.

En el trabajo muestra de forma directa y con gran claridad aspectos
complejos de la profesión: la interacción con el paciente en la
sesión (que le lleva a reflexionar en profundidad sobre la técnica), la
formación psicoanalítica y la realidad sociocultural que determina lo
que hacemos como terapeutas. Además, aborda el tema de la identidad analítica.

En la introducción, plantea situaciones que llevan al paciente a
actuar y los cambios que los factores externos pueden producir en la
práctica clínica, poniendo como ejemplo la pandemia de Covid-19.
Tras ello, escoge un momento muy específico que todos experimentamos en el trabajo diario, especialmente con pacientes graves: el bloqueo que se produce en el terapeuta cuando en la sesión el paciente entra en crisis, poniendo en peligro su integridad física, su organización mental o la continuidad del tratamiento. Reflexiona  sobre el encuadre externo y el encuadre interno, el enactment y el papel protector del encuadre interiorizado del analista.

A continuación, trata la cultura psicoanalítica, y la formación. La
autora plantea que la formación que ofrecen las sociedades psicoanalíticas, y en particular los institutos, es fundamental para la constitución del tercero analítico en la mente del terapeuta. Se pregunta por la construcción de la identidad psicoanalítica y los diversos modelos de transmisión (francés, uruguayo o de Eitingon). Bajo el título de “Lo actual”, se refi ere a diferentes aspectos de la realidad externa (la pandemia de Covid-19, la guerra de Rusia) y a su influencia en la práctica clínica. Se apoya en Bion y en su  pensamiento para abordar todos estos cambios. Una viñeta clínica y unas conclusiones completan este interesante trabajo.

El último artículo, “Bases de la escucha analítica: La asociación
libre y la atención flotante. ¿Qué ocurre con la escucha analítica en la psicosomática?”, está escrito por Sabin Aduriz. El autor es psicólogo
clínico, psicoanalista y miembro titular de la Asociación Psicoanalítica de Madrid. Aduriz cuenta con una larga trayectoria profesional, gran parte de ella dedicada al estudio de la obra de Freud, de Green y de la metapsicología psicoanalítica. Su trabajo aborda el tema del análisis como profesión imposible desde un punto de vista clínico, técnico y metapsicológico. Se trata de un artículo muy bien fundamentado con interesantes propuestas clínicas basadas en la capacidad del autor para integrar conocimientos teóricos y experiencia clínica.

Plantea, al principio del artículo, la dificultad que suponen para
el analista los pacientes con neurosis de comportamiento y los pacientes psicosomáticos porque sus dificultades para reprimir limitan seriamente la asociación libre. Su hipótesis de trabajo integra ideas de Freud, Bergeret y Green. Comienza desarrollando el método analítico y las modificaciones técnicas que realizó Freud hasta llegar a la asociación libre. Destaca la creatividad del proceso, la correspondencia entre la asociación libre y la atención flotante y la relación de ambas con el inconsciente. Apoyándose en diversos autores, plantea la importancia de la transferencia, de la contratransferencia y de la experiencia afectiva del paciente y del terapeuta para entender lo que ocurre en la sesión. Ilustra con un ejemplo clínico cómo se produce la construcción partiendo del trabajo contratransferencial. El artículo continúa con una de las aportaciones de André Green más interesantes a la asociación libre: la posición fóbica central, manifestación del trabajo de lo negativo. Pasa entonces a desarrollar el proceso de somatización, los criterios terapéuticos y cómo abordar diversas situaciones clínicas. Para ello, incluye las aportaciones de autores como Smadja, Winnicott, Ferenczi, Fain, Magdalena Calvo, Joyce McDougall y Javier Alarcón. En el apartado de material clínico, muestra de forma muy interesante y clara ejemplos de su trabajo con la asociación libre, aplicando a la clínica la teoría presentada. Finaliza citando a Baranger y a su concepto de campo analítico (desarrollado en el artículo clásico del presente número) para enfatizar, una vez más, la importancia del trabajo contratransferencial del analista.

El número finaliza con la reseña del libro Psicoanálisis: la profesión
imposible, escrito por Janet Malcom en los ochenta y reeditado
en 2020, un año antes del fallecimiento de su autora. El libro hace
un repaso minucioso por el psicoanálisis y hace justicia a su título
en la medida que presenta abiertamente las dificultades que conlleva dedicarse al ejercicio profesional. Inmaculada Delgado, psicóloga clínica, psicoanalista perteneciente al Instituto de la Asociación Psicoanalítica de Madrid, miembro de la Junta del IEPPM y codirectora de la revista, firma la reseña. En ella, repasa la biografía y el trabajo de la periodista y aporta interesantes comentarios personales que sirven para poner en contexto el libro y que, a la vez que despiertan el interés por leerlo, lo desmitifican. La reseña resulta interesante porque, además de reflexionar sobre el libro, su autora y sus planteamientos, invita a pensar sobre el estado del psicoanálisis en el momento actual. Termina cuestionando el sectarismo y la escasa accesibilidad que el psicoanálisis tiene en nuestros días para la sociedad, reivindicando el modelo freudiano basado en el tratamiento, la enseñanza, la investigación y la validez de la aplicación práctica en la clínica diaria de la teoría psicoanalítica.

Esperamos que este número sea del interés de los lectores y despierte la reflexión sobre nuestra profesión. Como hemos visto a lo largo de los trabajos, el psicoanálisis puede parecer una profesión
imposible, cuyo ejercicio conlleva placeres y peligros. Antes de terminar, les invito en nombre del Comité de Redacción a mandar sus trabajos para su publicación en los próximos números de nuestra revista.

Carmen Ibánez Alcañiz

Comité de redacción.